陈自富 南都观察家
陈自富，上海交通大学科学史与科学文化研究院客座研究员
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美国的医保体制经历了逐步演化的过程，就技术层面而言，各方的做法完全合法，而且在市场允许的范围内，市场参与者都对激励和机遇做出了反应，因此整个网络内的每个要素都深信不疑，但总体上却带来了不好的结果。
截至北京时间4月22日6时30分左右，美国新冠肺炎确诊病例达820104例，遥居全球第一位；死亡44228例。2020年4月3日，特朗普在白宫例行的疫情通报会上宣布，未买保险的新冠肺炎患者将得到免费治疗。这对于仍没有纳入医疗保障的15%的美国人来说无疑是一个利好，但对于已经购买了保险的美国人而言，新冠治疗的昂贵费用仍然是复杂医疗体制下一道待解的复杂方程题。美国的医疗费用占GDP的18%，年度支出3万亿美元的医疗行业如果按独立经济体衡量，将是全球第五大经济体，新冠疫情只是暴露其医疗体制弊端的又一个例子而已。
《纽约时报》前医学记者、哈佛医学院医学博士罗森塔尔所著《美国病》一书，通过回顾从二战前到当代美国医疗体制建立的历史，给我们生动地展现了美国医疗行业如何走到今天的过程。
▌美国医疗系统惊人的昂贵
无论官方还是民间，都对美国医疗体制的效率和高昂费用抱怨不已，由此带来的社会问题，是2014年个人信用报告中52%的未偿债务来自于医疗欠费，对于非保险人群的收费额则是参加保险人群的2.5倍以上。
▌从保险时代到《平价医疗法案》时代
正是由于上述种种弊病，奥巴马政府竭力推动《平价医疗法案》在国会通过。就其基本出发点而言，该法案具有革命意义，它宣示将让每个美国人都能享受到足够的医疗服务，这既是一种指导原则，也是政府的职责所在。但这个法案在通过后，遭到保险公司、医院和医生的各种抵制或对规则漏洞的利用，表面上看，《平价医疗法案》使得未购买保险的美国人从2013年的18%下降到了2016年11.9%，但是由于政府的补贴没有到位，以及很多美国人在医保支付能力上遇到了麻烦，《平价医疗法案》似乎仍然不能解决当前医保体制的问题。
▌反击和策略：如何摆脱现状
首先是在国家政策层面，美国要借鉴其他国家的若干行之有效的做法，包括：建立全国性的收费标准以及国家价格谈判；统一支付；基于市场的透明手段和竞争工具等。
其次在个人层面，患者应谨慎选择医生并尽可能问清楚与保险报销相关的各种信息，避免信息不对称带来的损失，同时对医院和保险公司进行更加详细的审查和选择，在药品价格方面多利用互联网进行价格比较，必要时考虑进口药替代。
▌如何根治美国病：自由主义、道德限制和信息透明
其次是对医疗体制各方参与者的道德限制，这种限制虽然在经济利益面前似乎苍白无力，但却是解决这个问题绕不开的堡垒，正是医院管理集团、制药商、保险公司等机构管理层对金钱利益的追求，导致管理中的种种失衡，这种限制未必出于宗教动机，但似乎可以通过商业伦理规则的方式来实现，例如通过主动或被动限薪等。
另一个方面是从制度上解决信息透明问题，众所周知美国医疗服务产业供应链极其庞大和复杂，成本、病历等信息处于难以流通和保密的状态，严格的隐私保护法律也起到了推波助澜的作用，如果能够从制度立法上弱化信息保护，要求各方开放数据，这就为互联网在这个行业的发展提供了基本的数据资产，信息不对称和决策能力不对称是导致医疗体系成本高昂的一个重要原因，如果能从这个方面入手，则开启了提高产业生态中各方决策协同优化、提升整体运作效率的大门。
总而言之，美国病是通过长期积累而导致的，似乎也不能在短期内得到完全解决，但从一定的普世立场出发，逐步探索解决之道，应该是政治家的基本责任，而突破阶层利益屏障是最重要的一个关口。
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